HCC 07.12.2020

Atezolizumab בשילוב Bevacizumab - העידן החדש בטיפול בחולי קרצינומה הפטוצלולרית (HCC)

ראיון עם ד"ר יורם מנחם, רופא בכיר ביחידה למחלות כבד ומנהל תחום גידולי כבד מהמכון למחלות דרכי עיכול במרכז הרפואי איכילוב-תל אביב

HCCי- Hepatocellular carcinoma - הוא גידול כבד ראשוני ששכיחותו נמצאת בעלייה. HCC מהווה את הסיבה הרביעית בשכיחותה לתמותה מסרטן בעולם באשר הוא והסיבה מספר אחת לתמותה באנשים עם שחמת הכבד. בניגוד לגרורות בכבד שמקורן בממאירויות באזורים שונים בגוף, HCC תוקפת בעיקר אנשים עם פגיעה כבדית קודמת, כאשר האטיולוגיה הנפוצה ביותר כיום בעולם המערבי (כולל בישראל) לפגיעה כבדית היא כבד שומני. אטיולוגיה זו מצטרפת לאטיולוגיות "מסורתיות" כדוגמת הפטיטיס B ו-C.

למרבה הצער, רוב המקרים של HCC מתגלים כאשר המחלה בשלב מתקדם והמטופלים אינם מועמדים לניתוח או השתלת כבד ולכן צריך ל"הסתפק" בטיפולים כדוגמת רדיו-אבלציה, אמבוליזציה או טיפולים סיסטמיים. לאור מורכבות המחלה, לרוב הטיפול בה נעשה על ידי צוות מולטידיסציפלנרי הכולל גסטרואנטרולוג, אונקולוג וכירורג.

ד"ר יורם מנחם, רופא בכיר ביחידה למחלות כבד ומנהל תחום גידולי כבד מהמכון למחלות דרכי עיכול במרכז הרפואי תל אביב, מספר על העידן החדש בטיפול בחולי Hepatocellular Carcinomaי(HCC).

ד"ר מנחם, מהו המנגנון העיקרי של התפתחות HCC?

"כדי ש-HCC תתפתח צריכה להיות פגיעה כבדית שגורמת לצלקות. רוב המקרים של HCC מתפתחים במטופלים עם פגיעה כבדית מדרגה F4 שהיא למעשה שחמת כבד, אך כרבע מהמטופלים מאובחנים כבר כאשר הפגיעה הכבדית היא בדרגה F3 שהיא למעשה מצב טרום-שחמתי. הצטלקות הכבד גורמת להיווצרות מוטציות שונות בהפטוציטים. מוטציות אלו גורמות לשינויים טרום סרטניים וסרטניים ברקמת הכבד ובכלל זה יצירה של נודולים רגנרטיביים וגושים טרום סרטניים שבהמשך יכולים לעבור התמרה סרטנית".

אילו טיפולים היו זמינים עד לאחרונה לחולי HCC?

"הטיפול הטוב ביותר לחולי HCC הוא השתלת כבד וכשליש מהשתלות הכבד כיום מבוצעות על רקע זה. ההיתכנות של השתלת כבד נקבעת על ידי קריטריוני 'מילאנו' ותלויה בעיקר באופי הגידול, מספר הגידולים בכבד ומחלות הרקע של המטופל. למרות שהשתלת כבד היא למטרת ריפוי, למרבה הצער מטופלים רבים אינם מועמדים להשתלה ונאלצים להסתפק בטיפולים מקומיים. אלה כוללים אבלציה מלעורית או רדיואבלציה וכימואבלציה של הגידול דרך עורקי הכבד. בעוד שאבלציה מלעורית יכולה להיות קורטיבית, הטיפולים המקומיים האחרים נחשבים לטיפולים פליאטיביים.

"טיפול הקו הראשון הסיסטמי העיקרי עבור HCC בין השנים 2009-2018 היה סורפניב. תרופה זו הינה מסוג מעכב מולטיקינאז אשר מעכבת בעיקר יצירה של כלי דם. הטיפול ניתן בכדורים פעמיים ביום עד התקדמות מחלה או תופעות לוואי בלתי נסבלות אך שיעור התגובה לטיפול היה נמוך מ-50%, לעתים עד 10% ולרוב, התגובה התבטאה במחלה יציבה או הקטנת הגידול ולא בנסיגה מלאה של הגידול. בנוסף, הטיפול הוביל לתופעות לוואי קשות ובכלל זה חולשה, עצירות, שלשול, עליית לחץ דם, כיבים ותופעות עוריות כדוגמת Hand-foot syndrome. מטופלים רבים דיווחו שאיכות חייהם נפגעת בצורה משמעותית. לדוגמה, מחקר שהשווה בין סורפניב לרדיו-אמבולזציה הדגים שיעורים דומים של תגובה לטיפול ושרידות אך פרמטרים טובים יותר של איכות חיים בקבוצת הרדיו-אמבוליזציה.

"עוד חשוב לציין שסורפניב ניתנת בעיקר לחולים עם שחמת מסוג Child-Pugh A ובחולים עם שחמת מסוג Child-Pugh B או Child-Pugh C הטיפול מסוכן וכמעט ואינו ניתן".

אילו טיפולים חדשים זמינים לחולי HCC?

"בשנתיים האחרונות אושר טיפול קו ראשון נוסף עם התרופה לנבטיניב. תרופה זו ניתנת פומית ומנגנון פעולתה ופרופיל תופעות הלוואי שלה דומה לזה של סורפניב. ארסנל התרופות מקו שני הוא מוגבל למדי ובישראל, אין תרופות קו שני אשר נמצאות בסל הבריאות.

"הטיפול החדשני שעשה מהפכה אמיתית עבור חולי HCC הוא משלב הכולל את בווציזומאב, תרופה המעכבת את VEGF ותרופה אימונותרפית, אטזוליזומאב המעכבת את -PD-L1י(programmed death ligand 1). משלב טיפולי זה נבדק במחקר IMbrave150 אשר תוצאותיו הוצגו בכנס ה-ESMO לפני כשנה.

"בווציזומאב ואטזוליזומאב ניתנו תוך ורידית פעם בשלושה שבועות עד התקדמות מחלה או התפתחות אי-סבילות. במחקר בוצעה השוואה 'ראש בראש' עם סורפניב ונמצא ששיעור השליטה במחלה בקבוצת הבווציזומאב יחד עם אטזוליזומאב היה כמעט 80%. שיעור זה היה גבוה מאשר בקבוצת הסורפניב.

"בנוסף, בווציזומאב ואטזוליזומאב הדגימו עליונות מובהקת סטטיסטית על פני סורפניב בשורה של תוצאים קליניים ובכלל זה שרידות כוללת עם הפחתת הסיכון לתמותה ב-42%, כמו גם שיפור בפרופיל הבטיחות ואיכות חיים.

"פרופיל תופעות הלוואי של הטיפול כולל בעיקר תופעות המאפיינות את רוב האימונותרפיות ובכלל זה קוליטיס, תיירודיטיס, הפטיטיס והיפופיזיטיס אך תופעות אלו הן נדירות יחסית. בנוסף, בווציזומאב יכולה לגרום לפגיעה בכלי דם ודמם כתוצאה מכך. למרבה הצער, מטופלים עם טרומבוציטופניה או דליות בוושט שאינן מטופלות אינם מועמדים לטיפול זה ובהתאם לנתוני במחקר -IMbrave150 הטיפול מיועד לחולים עם שחמת מדרגת Child-Pugh A."

האם תוכל לחלוק תיאור של חולה שמטופל אצלך ומקבל בווציזומאב-אטזוליזומאב?

"כעת מטופל אצלי אדם צעיר עם שחמת על רקע HCV וגוש ממאיר גדול מאוד בוריד הפורטלי הראשי שהתייצג עם ערכי AFP של 5000. בגלל מיקום המחלה, המטופל לא היה מועמד להשתלה, ניתוח או טיפול מקומי ולכן התחיל טיפול סיסטמי.

"עד כה המטופל קיבל שתי מנות של בווציזומאב-אטזוליזומאב ולמרות שטרם עשה הדמיה, ערכי ה-AFP, המשמשים למעקב אחרי תגובה לטיפול ירדו לערך נמוך ביותר של 170. בנוסף, הוא מדווח שהוא מרגיש מצוין".

כיצד היית מסכם את השינוי שהביאו עימן בווציזומאב ואטזוליזומאב?

"בווציזומאב ואטזוליזומאב משנות מהותית את הטיפול ב-HCC בכך שהן מובילות לשיפור משמעותי בהישרדות הכללית, בתגובה מלאה ואיכות חיים טובה בשיעור ניכר של מטופלים, שעד כה לא היו קיימים עם הטיפולים הישנים".

נושאים קשורים:  HCC,  ד"ר יורם מנחם,  לנבטיניב,  סורפניב,  בווציזומאב,  אטזוליזומאב