גבר בן 69 נפל על קנה סוף, אשר חדר דרך הפה לצווארו. תאונה זו הובילה לדימום ובצקת מקומית שיוחסה בתחילה לנוגדי הקרישה אותם נוטל המטופל, אך בעקבות סריקות הדמיה והופעת תסמינים נוירולוגיים כגון אובדן הדיבור ואספירציות, התברר כי קנה הסוף נשבר בתוך גופו והתפצל למספר חתיכות.

חשד לגוף זר הינו תלונה נפוצה במחלקת אא"ג, כאשר בדרך כלל מדובר בבליעה או שאיפת חפצים. פציעה חודרנית של גוף זר דרך הפה גורמת בדרך כלל לחתכים בחך, בפרט בקרב ילדים שמכניסים חפצים לפיהם. לרוב קל לראות את הגוף הזר בחלל הפה ללא צורך בבדיקות דימות והסרת הגוף הזר ישירה ופשוטה יחסית, אך לא במקרה שלהלן.

גבר בן 69 בילה את ראש השנה האזרחית החדשה עם נכדיו על הקרח באגם קטן. מהקרח צצו גבעולים עבים וישרים של קנה סוף מצוי (common cattail) ובדעתו היה להשתמש בגבעולים ככידונים למשחק עם הילדים. לרוע המזל, בעת שניסה לחתוך גבעול, הוא החליק ונפל קדימה וקצה הגבעול חדר לגרונו. הוא משך את החלק השבר החוצה מפיו ובתחילה היה ללא תסמינים, פרט לדימום ניכר אשר נקשר לעובדה כי הוא נטל טרם תאונה זו חומצה אצטילסליצילית (Acetylsalicylic acid – ASA - Aspirin, Micropirin, Cardiopirin, Cartia) וטיקגרלור (Ticagrelor - Brillinta) בעקבות צנתור שעבר. הדימום הפסיק תוך רבע שעה, אך הוא המשיך להרגיש כאב חזק בצוואר ופיתח קושי בדיבור.

בבית חולים מקומי נצפה פצע קטן באורך שני ס"מ, שטף דם תת-רירי גדול ונפיחות חמורה בצד ימין של החך הרך (soft palate). סריקת CT ללא חומר ניגוד הראתה בצקת חריפה שהתפרשה מהלוע האפי (nasopharynx) על ללוע התחתון (hypopharynx). עמוד השדרה הצווארי היה שלם. מאחר והנפיחות התגברה והיה חשד לחסימה מיידית של דרכי האוויר, המטופל צונרר והועבר ליחידה לטיפול נמרץ.

ביום השלישי לאחר התאונה, חום גופו של המטופל עלה ונדף ריח חריף מפיו. רמת CRP עלתה מ-69 ל-258 מ"ג/ליטר. סריקת CT עם חומר ניגוד העלתה חשד למורסה (abscess) בחך הרך. בבדיקה חוזרת של הפצע לצד מיטת המטופל נמצאו שני שברים גדולים של קני סוף, באורך חמישה ושמונה ס"מ, עמוק בתוך הפצע הרחב בחך הרך.

עם זאת, למרות שימוש רציף באנטיביוטיקה בגישה ורידית וירידה במדדי הזיהום, חום גופו של המטופל נותר לא יציב ועקב בצקת נמנעה הוצאת הצנרור.

תרבית שנלקחה מהפצה חזרה חיובית ל- Klebsiella pneumoniae. מחשש לשאריות של חומר זר, סריקת CT שלישית בוצעה ביום ה- 11 לאחר התאונה, בה נמצאו שני צינורות מקופלים מלאים באוויר באמצע המורסה, בגובה עצם הלשון (hyoid) ושני פסים החשודים כגופים זרים אותרו מתחת לבסיס הגולגולת, באזור החלל הסב-שקדי (peritonsillar) הימני ליד עורק התרדמה הפנימי (internal carotid), וריד הצוואר (jugular) והעצב התועה (vagus). תחת הרדמה כללית הוסרו מהחך הרך מוגלה וחמש חתיכות של קנה סוף שאורכן הגיע עד 10 ס"מ דרך הפצע המקורי.

המטופל אושפז במחלקה לטיפול נמרץ במשך 22 ימים ולאחר מכן שהה שבעה ימים נוספים במחלקה רגילה. לאחר הוצאת טרכאוסטום, הצד הימני של החך הרך נסוג רק מעט, רפלקס ההקאה נעדר ברובו ומיתר הקול הימני היה משותק ומונח סמוך לאמצע החלל (paramedian), דבר שהביא לאספירציה ואיבוד קול (aphonia).

במשך חודש וחצי המטופל הוזן דרך זונדה ובמשך שישה חודשים נוספים הוא הוזן דרך PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy). אובדן הדיבור הוקל באמצעות עיבוי מיתרי הקול (vocal fold augmentation). למרות שיפור איטי בבליעה ובמצבו הגופני של המטופל, הוא נותר עם כאב בצד ימין של הצוואר.

פעילות גופנית הביאה להחמרה ניכרת בכאב ולנפיחות באזור הכאב שנותרה במשך ימים אחדים. בנוסף, המטופל נותר עם ריח רע. 11 חודשים לאחר התאונה, סריקות MRI הראו חלל מלא בנוזל וגוף זר שגודלו מעל חמישה ס"מ בתור שרירי הצוואר. לאחר בדיקה קפדנית, נמצא כי גוף זר זה הופיע בחתך (slice) הראשון מבין תמונות סריקת ה- CT הראשונה שבוצעה, ללא חומר ניגוד, אך לא בסריקות ה- CT הבאות. לאחר קרוב לשנה, הוסרה תחת הרדמה כללית מוגלה רבה ופיסה מוצקה, עדיין קשיחה, של קנה סוף משרירי הצוואר של המטופל. תרביות חיידקים ופטריות מהמוגלה חזרו שליליות.

הדיווח הראשוני של התאונה נתן רושם מטעה של טראומה מינורית ובלתי מזיקה. לא היו עדי ראייה מבוגרים לתאונה ועקב הצנרור היה בלתי אפשרי לאשר את פרטי האירוע עם המטופל. כמו כן, מצבו הראשוני היה סביר ושטף הדם והנפיחות בחך הרך יוחסו בתחילה לטיפול בנוגדי קרישה. קיימים דיווחים ספורים על חדירת גופים זרים אורגניים קפואים, בפרט כאשר מדובר עם חומר אורגני, קפוא וחד שעשוי לחדור עמוק לרקמות ולהתפצל למספר חלקים במסלול החדירה. יש לבצע בדיקה מעמיקה ולשים לב לכל מסלול החדירה ולזהות ולהסיר כל חומר זר עקב מחשש להתפצלות הגוף הזר בתור הרקמות.

מקור: 

BMJ Case Rep. 2018 Jul 24;2018. pii: bcr-2017-224021. doi: 10.1136/bcr-2017-224021.

Multiple cranial nerve injuries and neck abscesses caused by a transorally penetrating organic stick.

Lamminmäki S1Sinkkonen ST1Atula T1.

 

http://casereports.bmj.com/content/2018/bcr-2017-224021.long

 

 

נושאים קשורים:  גוף זר,  חדירת גוף זר,  קנה סוף מצוי,  פציעה חודרנית בגרון,  איבוד קול,  אספירציה,  חך רך,  גרון,  העצב התועה,  מורסה בחך הרך,  הגברת מיתרי הקול,  איבוד דיבור,  חומצה אצטילסליצילית,  תיאור מקרה,  מחקרים