"כל שרשרת נמדדת בחוזק החוליה החלשה שלה". בתחום השירותים החברתיים ותחום שירותי הבריאות, נדמה שהחוליה החלשה ביותר היא חוליית הביטוח והטיפול הסיעודי במדינת ישראל. במאמר זה אסקור את הכשלים המרכזיים בשוק הסיעוד בישראל ואת הרפורמה המוצעת של שר הבריאות, ח"כ הרב יעקב ליצמן בנושא.

הכשלים העיקריים בתחום הביטוח והטיפול הסיעודי נמצאים בתחומים הבאים: ארגון השירותים, הזכויות הניתנות לציבור, הנטל על משקי הבית והמטפלים העיקריים וההערכות מבחינת התשתיות להזדקנות האוכלוסיה. אפרט על כל אחד מן הכשלים הללו.

ארגון שירותי הסיעוד במדינת ישראל

כשל כלכלי וארגוני במערך הטיפול הסיעודי במדינת ישראל מביא לכך שמדינת ישראל היא שיאנית העולם בביטוחי סיעוד פרטיים. כשל זה אינו הכשל היחידי בתחום. כשל נוסף, מהותי לא פחות, הוא פיצול האחריות בין נותני השירותים, להם נזקק הקשיש הסיעודי; קשיש המגיע למצב סיעודי יזדקק לשירותיהם של שישה משרדי ממשלה שונים, קופת החולים והרשות המקומית. זאת, מבלי להזכיר את חברות הביטוח, בתי החולים, חברות כוח אדם המסדירות מטפלים וארגונים לא-ממשלתיים המספקים תמיכה לנזקקי הסיעוד.

האחריות על הטיפול הבריאותי בקשיש נמצאת בידי קופות החולים. הן אחראיות לספק לו את שירותי הבריאות שנמצאים בסל שירותי הבריאות הבסיסי, ובכלל זה לדאוג לו לשיקום ולטיפולים אשר יכולים למנוע או לדחות את הידרדרותו למצב הסיעודי. משרד הרווחה הוא האחראי לאשפוז תשושים במדינת ישראל (בכפוף למבחני הכנסה שלו ושל ילדיו) ובמידה שמצבו של הקשיש הפך לסיעודי, הוא נדרש לפנות למוסד לביטוח לאומי, על מנת לבצע מבחני זכאות תפקודיים ומבחני הכנסה (לו ולבן/בת זוגו). אם הכנסתו אינה גבוהה מדי, הוא יקבל מהמוסד לביטוח לאומי זכאות ל"שעות סיעוד". על מנת לממש את שעות הסיעוד, עליו להתקשר עם אחת מהחברות שהוכרו כספקיות השירות של הביטוח הלאומי כדי לקבל את הטיפול, זאת לאחר שעבר ועדת התאמה ברשות המקומית שבה הוא מתגורר. יש לזכור כי גם במהלך תקופת זכאותו לשעות הסיעוד מהביטוח הלאומי, קופת החולים אחראית לבריאותו. אם הוא זקוק לאביזרי שיקום כגון כיסא גלגלים או מזרן נגד פצעי לחץ, הכתובת לכך היא משרד הבריאות.

במהלך קבלת הטיפול בביתו, אם הוא מעוניין בעובד זר, עליו לקבל אישור ממשרד הפנים. האחריות לביצוע התאמות דיור, שיאפשרו לנזקק הסיעוד להישאר בביתו, נמצאת בידי משרד הבינוי והשיכון.

כאשר הקשיש נדרש לעבור לאשפוז סיעודי, הנמצא באחריות משרד הבריאות, עליו לעבור בפעם השלישית מבחני הכנסה (נבחנות הכנסותיו והכנסות ילדיו), לקבל אישור מלשכת הבריאות המקומית ולהתאשפז במוסד אשפוזי הנמצא בהסכם עם משרד הבריאות.  אם במהלך שהותו במוסד מצבו הבריאותי מחמיר והוא נזקק לאשפוז סיעודי מורכב, הוא שוב חוזר לאחריות קופות החולים.

קשה למצוא עוד דוגמה בישראל לפיצול רב כל כך של שירותים חברתיים. דווקא בתקופה שבה הקשיש מוגבל ומתקשה בביצוע פעולות יומיומיות בשנות חייו האחרונות, כאשר הוא ובני משפחתו נדרשים להיטרטר מגורם לגורם. טרטור זה גורם לפגיעה במימוש זכויותיו של הקשיש הסיעודי ועלול אף לגרום לפגיעה במצבו הבריאותי והתפקודי.

במטרה למצות את זכויותיו של הקשיש הסיעודי, נדרשים בני משפחתו לעשות כמעט "דוקטורט" בסיעוד. בשעתם הקשה, כאשר המבנה המשפחתי מתערער, נופלים בני המשפחה לבור של ביורוקרטיה, וככל שמתמשכת הנפילה, כך גוברת הביורוקרטיה.

מעבר לכך, אין אף גורם אשר רואה את הקשיש הסיעודי לאורך כל התחנות. אין אף גורם שמרכז את הטיפול בו ומכיר אותו לאורך כל שלבי הטיפול השונים ואין אף גורם שיש לו תמריץ מובנה למנוע את ההידרדרות התפקודית של הקשיש הסיעודי.

אין שום הגיון בפיצול האחריות על הטיפול הבריאותי-תפקודי בין משרדי הרווחה, הבריאות, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים. יש צורך ביצירת רצף טיפולי וכתובת מרכזית, שבה יוכל הקשיש הסיעודי בערוב ימיו לקבל טיפול רציף, מסור ואיכותי.

הזכויות הניתנות לציבור

השוואה בינלאומית של שיעור האנשים הסיעודיים מקרב בני 65 ומעלה, מראה שישראל היא המובילה בקרב מדינות ה-OECD בשיעור זה עם כ-20% סיעודיים מקרב בני ה-65 ומעלה. יותר מ-165,000 איש מקבלים בישראל גימלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. יחד עם זאת, היקף הכיסוי שניתן על ידי הביטוח הלאומי הוא נמוך ואינו קרוב לכסות את צורכיהם של הקשישים הסיעודיים.

מחצית מהקשישים הסיעודיים מקבלים את הגימלה הנמוכה ביותר הכוללת כיסוי ל-9.75 שעות טיפול בלבד בשבוע (מי שהכנסתו גבוהה מקבל רק 50% משעות הטיפול). כ-20% מהקשישים הסיעודיים מקבלים את גימלת הביניים שמזכה ב-19-16 שעות שבועיות. כ-50 אלף איש מקבלים את הרמה הגבוהה ביותר של הכיסוי הסיעודי הציבורי. כיסוי זה נע בין 18 ל-22 שעות בלבד בשבוע, כ-3 שעות מקסימום ליום. אין ספק כי היקף כיסוי זה אינו מספק ומשאיר את מרב הנטל על הקשיש הסיעודי ועל בני משפחתו. בהשוואה בינלאומית, היקף הכיסוי הציבורי הניתן לקשישים סיעודיים בקהילה הוא נמוך.

בתחום האשפוז הסיעודי, הזכאות לקבלת ה"קוד" לאשפוז סיעודי אינה תלויה והינה אוניברסלית. יחד עם זאת, היקף ההשתתפות העצמית של הקשיש הסיעודי ובני משפחתו תלוי בהיקף ההכנסות והנכסים שלהם ובביצוע מבחני הכנסה מחמירים.

הנטל על משקי הבית והמטפלים העיקריים

אחת הסוגיות שלא זוכות למספיק תשומת לב בציבוריות הישראלית היא הנטל הכבד שמוטל על בני המשפחה של הקשיש הסיעודי. לאור הכיסוי הציבורי הנמוך והלא מספק, נאלצים בני המשפחה להקדיש משאבים רבים, חומריים ונפשיים, על מנת לתמוך בקשיש הסיעודי. חלק גדול מבני המשפחה שהם המטפלים העיקריים בקשישים הסיעודיים נמצאים בשלב בחייהם שבו הם עדיין תומכים בילדיהם, וכך נוצר מצב שבו הם מטפלים במקביל גם בילדיהם וגם בהוריהם.

מחקרים של מכון ברוקדייל הראו כי בני המשפחה שהם המטפלים העיקריים נאלצים לעזוב ולשנות מקומות עבודה, להפחית אחוזי משרה ונמצאים בקבוצת סיכון גבוהה לדיכאון. מלבד הנטל הכבד על בני המשפחה, יש לעובדות אלו גם השפעות משמעותיות על המשק והכלכלה במדינת ישראל. עקב היקף הזכויות הנמוך והירידה בתעסוקה של בני המשפחה, יש פגיעה בתוצר של מדינת ישראל, בגביית המסים וביכולת של המדינה לספק שירותים חברתיים. כך נוצר למעשה מעגל שוטה שבו ההשקעה הכלכלית הנמוכה בשירותי סיעוד פוגעת בכלכלה, בפוטנציאל גביית המסים וביכולת להקדיש עוד משאבים לטיפול הסיעודי.

הנטל על משקי הבית הוא גם נטל ביורוקרטי כבד. בשורות הקודמות תיארתי את מבנה מערך הטיפול הסיעודי בישראל. מבנה זה מטיל נטל ביורוקרטי כבד מאוד על בני המשפחה אשר נאלצים לעבור מסכת של ביורוקרטיה בכל תחנה במסלול הסיעודי של הוריהם. כל גורם מפעיל מבחני הכנסה שונים, מבחני תלות שונים ומחייב מילוי טפסים רבים שאת פרטיהם קיבלו כבר מוסדות המדינה במסגרת התחנות הקודמות של הקשיש הסיעודי. מחקר של מכון ברוקדייל מצא כי הסיבה המרכזית למעבר של קשישים מטיפול סיעודי בקהילה לאשפוז סיעודי היא הנטל שמוטל על המטפל העיקרי ולאו דווקא מצבו הבריאותי והתפקודי של הקשיש הסיעודי.

בתחום האשפוז הסיעודי מוטל על בני המשפחה הנטל של מבחני ההכנסה. נטל זה רובו אינו מהצד הכספי והצורך של הילדים להשתתף במימון האשפוז של הוריהם (דבר אשר למיטב ידיעתי לא קיים במערכות חברתיות אחרות), אלא מהביורוקרטיה העצומה הנדרשת מכך. ילדי המאושפז הסיעודי נדרשים לתת מידע מלא על אודות הכנסותיהם השונות, היקף הנכסים שלהם, הרכב ההוצאות שלהם ועוד מגוון רחב של פרטים. ההיחשפות הכלכלית המלאה בפני פקידי משרד הבריאות מהווה גורם אשר מסיט אנשים ממימוש הזכאות הציבורית שלהם לאשפוז סיעודי לעבר השוק הפרטי.

ההערכות מבחינת התשתיות להזדקנות האוכלוסיה

העלייה העקבית בתוחלת החיים בישראל ובעולם יחד עם מבנה פירמידת הגילאים בישראל יביאו לכך שבשנים הקרובות תחול עלייה משמעותית בקצב הזדקנות האוכלוסיה. אם עד היום גדל מספר בני 75 ומעלה נטו בישראל (מגיעים לגיל 75 פחות נפטרים) בכ-5,000 עד 10,000 איש בשנה, הרי שבשנת 2021 קצב הגידול יעמוד על יותר מ-20,000 בשנה ובשנת 2025 על כ-30,000 בשנה. הגידול המשמעותי בהזדקנות האוכלוסיה דורש הערכות מיוחדת של מערכת הבריאות ומערך הטיפול הסיעודי.

תשתיות האשפוז הסיעודי לא נבנות בין לילה. על מנת להימנע ממצב שבו יהיו תורים לאשפוז סיעודי עקב מחסור במקומות אשפוז, יש צורך להיערך כבר עכשיו ולפתוח מאות ואלפי מיטות אשפוז חדשות הן לאשפוז סיעודי והן לאשפוז סיעודי מורכב. בנוסף, על מנת לשמור על הסטנדרט הקיים היום לטיפול בקהילה, יהיה צורך בהגדלה של עשרות אלפי עובדי סיעוד שאינם תושבי ישראל וזאת לצד הכשרה של אלפי עובדי סיעוד ישראלים. נושאים אלה דורשים תכנון ארוך טווח, הערכות וקידום צעדים באופן מיידי. ללא נקיטת צעדים מהירים ומשמעותיים בנושאים אלה, לא תוכל מדינת ישראל לעמוד במחויבות החברתית והחוקית שלה לתושבי מדינת ישראל.

יש לציין כי מעבר לכשלים הללו שציינו יש עוד מספר בעיות משמעותיות שעקב קוצר היריעה לא דנו בהם: דמי הכניסה, תמריצים הפוכים להעדפת אשפוז סיעודי על פני טיפול סיעודי ביתי, הכשלים הקיימים בשוק ביטוחי הבריאות הסיעודיים, הפרטיים והקבוצתיים.

הפתרון של משרד הבריאות

הרפורמה שמקדם שר הבריאות, הרב יעקב ליצמן, מציעה פתרון רחב לנושא הביטוח הסיעודי הציבורי בישראל. הרפורמה כוללת מרכיבים רבים אשר כוללים, בין היתר, ביטול ההשתתפויות העצמיות של ילדי המאושפזים באשפוז סיעודי, הגדלה משמעותית של שעות הסיעוד הניתנות לנזקקי הסיעוד בקהילה, תוספת קיצבה כספית לנזקקי הסיעוד ברמות התלות הגבוהות, שינוי מבחני ההכנסה בקהילה, מתן סל שירותים למטפל העיקרי, עידוד פתיחת תשתיות אשפוז ועוד מגוון של צעדים. בשורות הבאות אתאר את עיקרי הרפורמה בנושא יצירת הרצף הטיפולי לקשיש הסיעודי.

אחד הצעדים המשמעותיים שמקדם המשרד בימים אלה הוא פיתוח וחיזוק מערך טיפולי הבית של קופות החולים. משרד הבריאות ישקיע בשנים הקרובות עשרות מיליוני שקלים בתמרוץ קופות החולים לפתח את יחידות טיפולי הבית שלהן ולתת טיפולי בית לקשישים המרותקים לביתם. זאת, על ידי צוותים מקצועיים הכוללים רופאים, אחיות, פיזיותרפיסטים, עובדים סוציאליים ועוד מגוון של אנשי מקצועות הבריאות. צעד זה ישפר בצורה משמעותית את הנגישות של אותם קשישים סיעודיים לשירותי הבריאות במטרה להביא גם לדחיית ההידרדרות התפקודית שלהם.

צעד נוסף ברפורמה הוא מתן תמריצים לקופות החולים לפעול למניעת ולדחיית הידרדרות תפקודית של הקשישים בקהילה. כיום, ההוצאה של המוסד לביטוח לאומי על גימלת סיעוד עולה על 6 מיליארד שקל בשנה וגדלה בקצב של כ-300 מיליון שקל בשנה. מדי שנה, יותר מ-15,000 קשישים פונים למוסד לביטוח לאומי ומבקשים גימלת סיעוד, אך נדחים כיוון שאינם עומדים בתנאי הסף התפקודיים ולמעשה אינם "מספיק" סיעודיים. כיום, לאחר שהם נדחים על ידי הביטוח הלאומי, הם לא מקבלים שום סיוע וטיפול מיוחד מהמדינה. יש אשר יגידו כי הם פשוט ממתינים להידרדרות התפקודית שלהם עד שיהיו זכאים לגימלת סיעוד. במסגרת הרפורמה, יינתנו לקופות החולים תמריצים משמעותיים לפעול למניעת ולדחיית ההידרדרות התפקודית של הקשישים הסיעודיים בקהילה. ככל שקופות החולים יצליחו למנוע ולדחות ההידרדרות התפקודית של הקשישים, כך הן יקבלו תקציבים רבים יותר מן המדינה.

החלק השלישי ביצירת רצף טיפולי הוא העברת האחריות למימון האשפוז הסיעודי ממשרד הבריאות לקופות החולים. כך, לאחר שקופות החולים פיתחו את שירותי טיפולי הבית שלהן ולאחר שהן פועלות מספר שנים למנוע ולדחות את ההידרדרות התפקודית של הקשישים הסיעודיים בקהילה, קופות החולים יקבלו את האחריות על האשפוז הסיעודי. במסגרת צעד זה, רכש שירותי האשפוז הסיעודי יבוצע על ידי קופות החולים והן אלו אשר יראו את המטופל הסיעודי לאורך כל התחנות במסע הסיעודי.

בנושא הזכויות הציבוריות, הצעת משרד הבריאות בנושא היא להגדיל בצורה משמעותית (כ-50%) את היקף שעות הסיעוד שניתנות היום בבית לקשישים הסיעודיים, תוך שינוי מספר רמות התלות והקלת מבחני ההכנסה כך שיהיו רציפים ולא יביאו לפגיעה בלתי מידתית בקשישים שהכנסתם עולה במעט על השיעורים הקבועים בחוק. מעבר לגידול בהיקף השעות, יקבלו הקשישים הסיעודיים ברמות התלות הגבוהות גם תוספת כספית לגימלת הזקנה, אשר תקל עליהם במימון הטיפול הסיעודי בקהילה.

בנושא המטפלים העיקריים, הרפורמה שמה דגש על הוצאת הילדים ממבחני ההכנסה באשפוז הסיעודי, הקטנה משמעותית של הביורוקרטיה באמצעות איחוד השירותים ואיחוד מבחני ההכנסה ומבחני התלות, ומתן סל שירותים ייעודי למטפלים העיקריים אשר יאפשר התמודדות עם תופעת השחיקה שלהם.

נושא ההיערכות התשתיתית להזדקנות האוכלוסיה הוא אחד הנושאים המרכזיים של מערכת הבריאות לשנים הקרובות. בתחום הסיעודי פועל משרד הבריאות להגדלת מספר המיטות לאשפוז סיעודי וסיעודי מורכב ומתן תמריצים כלכליים לקופות החולים בנושאים אלה. מעבר לכך, במסגרת הרפורמה, בכוונת המשרד להשקיע עשרות מיליוני שקלים בעידוד של פתיחת מיטות אשפוז חדשות.

לסיכום, הצעת משרד הבריאות לרפורמה בתחום, שמה את הקשיש הסיעודי ובני משפחתו במרכז ורואה באופן מקיף את הצרכים שלהם. הרפורמה פועלת ליצירת רצף טיפולי, הגדלת הזכויות הציבורית, תמיכה בבני המשפחה המטפלים ופיתוח תשתיות לקראת האתגר המבורך של הזדקנות האוכלוסיה.

נושאים קשורים:  שוק הסיעוד,  ביטוח סיעודי,  קופות חולים,  קשישים,  משרד הרווחה,  הביטוח הלאומי,  מקרה סיעודי,  מדיניות רפואית,  משרד הבריאות,  שר הבריאות ליצמן,  מחקרים